La qualité des soins

Des soins de qualité au service du patient

Les Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc sont investis depuis plusieurs années dans une politique d’amélioration continue de la qualité et de la prévention des risques.

La maîtrise du risque infectieux, la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient, la coordination des vigilances sanitaires, la prévention des erreurs d’identité … sont les préoccupations constantes des professionnels de l’établissement.
Pour répondre au mieux à vos exigences, un programme d’évaluation des pratiques est élaboré chaque année. Des audits sont réalisés régulièrement. Nos organisations sont réajustées en permanence. La formation du personnel répond aux besoins identifiés.


Un hôpital certifié « V2014 » par la Haute Autorité de Santé

Haute Autorite de sante

En décembre 2017, les Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ont obtenu un haut niveau de conformité attestant de la qualité et de la sécurité des soins prodigués au sein des deux sites de l’établissement ainsi que de la forte implication des professionnels dans l’amélioration de leurs pratiques quotidiennes. De nombreux points forts ont été soulignés tels que la structuration du pilotage du bloc opératoire, le dynamisme des équipes, la démarche de gestion de la qualité et des risques collective et organisée, …

Qu’est-ce que la certification ?

C’est une évaluation externe, par des experts de la Haute Autorité de Santé (HAS), du fonctionnement et des pratiques de l’établissement, en vue d’une reconnaissance officielle du niveau de sécurité et de qualité des soins apportés aux patients. Ces évaluations sont programmées tous les quatre ans.

Vous pouvez consulter les rapports de certification au lien suivant : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_261562/hopitaux-du-pays-du-mont-blanc


Les cinq axes de notre politique qualité et gestion des risques 2012-2016 :

Axe 1 : Poursuivre la prévention des risques liés aux soins 

Objectif n°1 : Améliorer la sécurisation du circuit du médicament, en lien avec le COMEDIMS (Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles)

Développer la conciliation médicamenteuse ; Développer les EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) concernant les médicaments à risque et les patients à risque, en particulier pour la personne âgée ; Développer la pharmacie clinique ; Fiabiliser la prescription médicamenteuse en services de chirurgie ; Fiabiliser le circuit des dispositifs médicaux implantables et re-stérilisables ; Informatiser la prescription médicamenteuse en service de soins continus ; Réaliser une veille concernant les risques liés à l’informatisation de la prescription médicamenteuse ; Poursuivre les campagnes d’audits à périodicité définie de la prescription à l’administration ; Organiser RMM (Revue de Morbi-Mortalité) et CREX (Comité de Retour d’Expérience) autour du circuit du médicament ; Améliorer la validation pharmaceutique ; Développer les connaissances des utilisateurs médicaux et paramédicaux sur l’utilisation des médicaments et de leurs effets secondaires

Objectifs n°2 : Réaliser l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, en lien avec la CIV (Cellule d’IdentitoVigilance)

Informatiser les demandes d’examens complémentaires (imagerie et biologie) ; Poursuivre la sensibilisation des soignants aux risques d’erreur d’identité du patient (formation, audits bracelet et prélèvements)

Objectif n°3 : Sécuriser la prise en charge du patient au bloc opératoire

Surveiller la réalisation systématique de la check list et du time out pour toute intervention ; Mettre en place le marquage du coté à opérer ; Réaliser la prévention des infections du site opératoire ; Développer les RMM et s’assurer du suivi des actions ; Mettre en place une commission de gestion des risques au bloc opératoire ; Améliorer la gestion du matériel re-stérilisable ; Améliorer les liens et échanges entre bloc et stérilisation

Objectif n°4 : Promouvoir l’hygiène hospitalière, en lien avec le CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales)

Articuler la gestion des risques et la lutte contre les infections nosocomiales ; Améliorer les indicateurs en hygiène ; Réactiver les référents en hygiène par unité ; Réaliser un programme annuel d’audits de respect des protocoles ; Réaliser une campagne de surveillance de l’ISO chaque année ; Participer au programme national d’hygiène hospitalière ; Améliorer la prise en charge et le suivi des AES (Accompagnement Educatif et Social) ; Réaliser des visites de risques dans les secteurs sensibles (bloc opératoire, parcours chirurgical, maternité) ; Animer un groupe de surveillance environnementale air/eau

Objectif n°5 : Animer la coordination des vigilances

Mettre en place une centralisation des alertes sanitaires ; Suivre et coordonner les actions des vigilances ; Pérenniser les démarches de formation concernant les vigilances

AXE N° 2 : ASSURER LA SECURITE DES BIENS ET DES PERSONNES ET LA GESTION DE CRISE

Assurer une veille réglementaire et la mise à jour des différents Plans (blanc, NRBCE (Nucléaire, Radiologiue, Biologique, Chimique et Explosif)…) ; Réaliser des exercices grandeur nature des différents plans et entrainer les acteurs à la gestion de crise ; Participer à la mise en œuvre des procédures de prise en charge des urgences vitales et au développement des moyens nécessaires (défibrillateurs, exercices grandeur réelle, formations AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence)…) ; Mettre en place un système PTI (Protection du Travailleur Isolé) pour les travailleurs isolés ; Participer aux démarches d’amélioration de la QVT (Qualité de Vie au Travail) (RPS (Risques Psycho-Sociaux), actualisation du Document Unique) ; Participer aux actions de prévention de la sécurité au travail ; Mettre en place un traitement spécifique des FSEI (Fiche de Signalement d’Evènements Indésirables) concernant les conditions de travail (sous-comité du CHSCT (Comité d’Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail))

AXE N°3 : SECURISER ET OPTIMISER LES PARCOURS PATIENT

Réaliser la cartographie des processus mis en œuvre lors des parcours patients ; Prioriser les processus à risque, en particulier la salle de naissance et l’endoscopie ; Analyser puis optimiser les parcours patient (IVG (Interruption Volontaire de Grossesse), ambulatoire, chirurgical…) ; Participer au programme d’optimisation de la gestion des lits ; Participer à l’amélioration de l’organisation de la sortie du patient (enveloppe de sortie, DMS (Durée Moyenne de Séjour)…) ; Améliorer la gestion des flux patients  (bloc opératoire et urgences, hospitalisations inadaptées)  en haute saison ; Participer à l’amélioration de la pertinence des soins (développement de l’ambulatoire, pertinence des actes, amélioration des délais de rendu d’examens,…)

AXE N°4 : AMELIORER LES CONDITIONS D’ACCUEIL ET DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE, en lien avec la Direction des soins

Impliquer les usagers dans l’élaboration et la conduite de l’amélioration qualité/gestion des risques ; Recueillir les souhaits des patients en termes d’amélioration de la prise en charge : humanisation des soins, bientraitance, respect du sommeil… ; Participer à la mise place d’outils et de formation permettant de respecter les droits des patients, et les auditer: recueil de la personne de confiance, des directives anticipées, soins palliatifs ; Réaliser des évaluations régulières de la satisfaction des patients par enquêtes spécifiques ; Réaliser un suivi régulier par tableau de bord des indicateurs de qualité des soins nationaux et institutionnels: taux d’escarres, douleur, dénutrition, taux de fugue, PEC (Prise En Charge) fin de vie, risque suicidaire ; Evaluer le dossier médical et participer à son amélioration en réalisant une évaluation régulière de dossiers sur les thématiques : traçabilité de la réflexion bénéfice risques, du recueil du consentement éclairé, des RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) ; Actions de promotion de la bientraitance / prévention de la maltraitance (ex : actions autour de la prise en charge de la douleur, accompagnement en fin de vie, éducation thérapeutique en diabétologie)

AXE N°5 : APPROFONDIR LA DEMARCHE D’AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA PREVENTION DES RISQUES

Objectif n°1 : Développer la culture qualité/gestion des risques

Impliquer la CME (Commission Médicale d’Etablissement) dans le programme de gestion des risques et d’amélioration de la qualité ; Développer les études de pertinences ; Centraliser et déployer les démarches d’EPP dans tous les secteurs ; Communiquer les résultats des évaluations et des EPP par tableau de bord personnalisé par unité ; Veiller à conduire les EPP jusqu’aux mesures d’impact ; Déployer les outils d’analyse de risques à priori et à postériori dans chaque UF ou par processus : RMM, CREX, Patient Traceur ; Impliquer les équipes dans la réalisation des cartographies et leur hiérarchisation ; Associer les usagers dans l’élaboration de la politique qualité et gestion des risques ; Déployer le suivi d’indicateurs par tableau de bord personnalisé par UF (Unité Fonctionnelle) ; Poursuivre les démarches de bench-marking externe (bloc opératoire, imagerie, laboratoire) ; Participer aux évaluations externes (biologie, EHPAD) ; Développer la culture du signalement des EIG (Evènement Indésirable Grave), notamment en ce qui concerne le circuit du médicament ; Identifier les évènements récurrents et en réaliser la prévention ; Déployer des formations de simulation en santé pour améliorer la performance des équipes

Objectif n°2 : Permettre un accès facile à la documentation

Assurer la transition de la gestion documentaire et de sa consultation par les équipes, du classeur à la documentation informatisée ; Mettre en place une documentation papier plus restreinte et fonctionnelle (classeur Top 10) ; Réviser la recherche par mots clés

Objectif n°3 : Améliorer la communication au sein des équipes

Déployer la méthode « SAED » (Situation, Antécédents, Evaluation, Demande) afin de prévenir les erreurs, notamment dans le pôle mère/enfant (sages-femmes, internes et gynécologue obstétricien de garde)


 Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Les résultats des Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc sont rendus publics pour les indicateurs de qualité et de sécurité prioritaires au niveau national :

  • Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
  • Hygiène hospitalière
  • Satisfaction des patients

Les résultats sont directement accessibles sur la plateforme nationale Scope Santé : https://www.scopesante.fr